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 下記の記載事項を必ずご記入の上、送信してください。

1. 患者さんのお名前（同姓同名の方もおられますので、漢字で正確にお願いいたします）
2. 患者さんの診療科?病室番号（おわかりになる範囲でご記入ください）
3. 患者さんのご住所（おわかりになる範囲でご記入ください）
4. 送信される方のお名前
5. 送信される方のご住所
6. 送信される方のメールアドレス
7. お見舞い文
   

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記載事項

1. 患者さんのお名前（同姓同名の方もおられますので、漢字で正確にお願いいたします）
2. 患者さんの診療科?病室番号（おわかりになる範囲でご記入ください）
3. 患者さんのご住所（おわかりになる範囲でご記入ください）
4. 送信される方のお名前
5. 送信される方のご住所
6. 送信される方のメールアドレス
7. お見舞い文